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如何让大医院的优质医疗资源沉下去?怎么让小地方的医疗水平提上来?除了资金投入,看病难、看病贵的顽疾能否通过改革体制机制“药到病除”

医疗一体化改革的山西经验

  以前上级医院一床难求,基层卫生院门可罗雀,现在是去哪儿看病都一样。高平市,一体化改革的实现方式就是实现责任一体化、发展一体化、利益一体化
  医改,因为关乎百姓切身利益,所以牵动着亿万人心。
  在许多人看来,医改离不开大量财政资金的投入,只有在经济发达地区才更容易推进,而作为财政小省,山西县域综合医改却进入全国医改“第一方阵”。前不久,全国县域综合医改现场会在山西省运城市召开,这是国家卫生健康委员会组建后第一次全国性医改经验交流会。近两年来,我省县域综合医改不断突破体制壁垒,尤其是在县乡医疗卫生机构一体化改革方面,以其创新性举措起到了很强的示范作用,为破解偏远乡村百姓看病难、看病贵难题贡献了山西经验。
  出高平市区,东行25公里,就到达了建宁乡卫生院,这是全市最偏远的乡镇卫生院。前几年,卫生院建筑面积将近4000平方米的新楼投入使用,硬件条件焕然一新,但是,还是没有多少病人上门。建宁乡卫生院并非个例,在高平市所属的乡镇卫生院、村卫生室,这些最基层的医疗卫生服务机构中,有许多都或多或少存在着病人不愿登门的情况。病人都去哪儿了?“当时,卫生院医生水平不行,咱也不敢耽搁,当然要去市里的医院了。”建宁乡建南村村民郭贵年说,一说起进城去高平市人民医院看病,家里人就犯愁,又费时又费钱。
  “改革前,无论是常见病还是疑难杂症,群众都到市人民医院去看。上级医院人满为患、一床难求,基层卫生院门可罗雀、无人问津。”高平市卫生和计划生育局局长崔文波在谈起医改前高平市基层卫生院的状况时感慨道,患者稀少,导致这么多年来,基层卫生院的医疗技术水平不仅没有提高,甚至严重滑坡,以前有些卫生院还能做的胆囊炎、阑尾炎手术,后来都做不了。
  “城乡医疗水平发展不均衡,基层发展水平良莠不齐,医务人员特别是高水平医务人员短缺,县域内群众特别是偏远地区群众看病难、看病贵是我们推行县乡医疗机构一体化改革必须破解的现实问题。”崔文波说。
  按照旧的体制机制,高平市人民医院和乡镇卫生院作为相互独立的两个体系,各自为政。公立医院的医生不愿下到基层去,病人上下转诊的通道也极不顺畅。要想实现医疗资源的互利互通,必须打通体制这道“关卡”,从体制改革上寻求突破。2016年4月,高平市打破了体制的藩篱,在全省率先组建了以市人民医院为龙头,乡镇卫生院为支撑的一体化、紧密型的市人民医院集团,整合市人民医院、16个乡镇卫生院和446个村卫生室三级资源,形成县乡村一体、三级联动的基层医疗卫生服务新体系。集团对市人民医院和16个分院实行行政、人员、资金、业务、绩效、药械“六统一”管理;集团委托分院对所属村卫生室实行聘用、考核、工资、药品、设备“五统一”。乡镇卫生院以前由高平市卫计局管理,现在全部归医疗集团统一管理,两家合并成了一家,变成了利益共同体、责任共同体和发展共同体。形成责任一体化、发展一体化、利益一体化的管理新格局。
  高平市人民医院集团理事长李军介绍,集团业务统一管理后,实现了同病同治。推行Ⅱ型糖尿病、短暂性脑出血发作、反流性食管炎等10个病种的临床路径管理,明确治疗流程,上下统一标准,实行表单式管理,规范了医疗服务。同时,根据各分院的功能定位和技术特点,初步建成了南城儿科特色分院、建宁老年病特色分院,让患者以卫生院收费标准,享受到市级医院的医疗服务,实现了“少花钱,少跑路,治好病”。“如今,在家门口就能看好病,谁还愿意跑那么远?”郭贵年说。
  李军介绍,以建宁乡卫生院为例,这里有着基层卫生机构高标准的住院及门诊设施,适合养老医疗一体化发展,但是医疗技术薄弱,为方便偏远地区群众看病就医,集团将这里建设成以常见、多发的老年性疾病为主的特色分院,并派出市人民医院老年医学科主任张恒芳到分院开展帮扶工作。张恒芳就是建宁乡人,在当地很受信任。张恒芳每周二、五到分院坐诊、查房、收治病人、讲座培训,带动很多当地病人就近治疗,既方便患者,减轻负担,又缓解了市人民医院床位难求的状况。
  78岁的张红昌老人得了脑血栓,每年都要住院进行调理。“以前我在人民医院住院得花3000多元钱,报销完也得花1000多元,加上来回车费、吃住,又得几百元。现在回到乡里看病,医生还是那个医生,住院费只需 2000元,自己只花200多元,划算多了。”老人说道。张红昌的老伴儿紧接着说:“不光是看病更省钱了,现在做检查也方便了。以前在乡卫生院做的检查,到其他医院还得重做,现在拿到人民医院都认。”
  张恒芳说:“集团成立后,人民医院和乡镇卫生院成了一家人,病人去哪看病都一样。我们医护人员的工资收入也比以前增加了,病人看病离家更近了,花费更少了,真是一举多得。”
  高平市实施县乡医疗卫生机构一体化改革两年多来,改革指标呈现出“五升三降”的良好态势。据统计,基层诊疗量占比由48.9%提升至67.1%,市人民医院疑难手术人次提升50%,每年新开展适宜技术10项以上,下转分院患者数量大幅上升,县域内就诊率由67%提升至82%,群众满意度提升至95%以上;公立医院医疗费用增幅控制在10%以内,药占比等综合改革核心指标全部控制在规定指标范围内,分院患者自付费用占比降至20%以内,建档立卡贫困患者在分院基本实现住院零自付。
  乡里来了区医院的好医生,自己只花了268元,就救回了一条命。盐湖区,区、乡、村三级联动,人、财、物统一管理,一年半时间,完成优质医疗资源纵向流动
  前段时间,盐湖区龙居镇长江府村63岁的李大爷出现胸闷症状,他在家人陪同下来到龙居镇卫生院做心电图,当时报告就传到了区人民医院。“如果前几年出现这种情况,我得一大早出门,赶公交车或者骑电动车去十几公里之外的区人民医院做心电图,费时又费力。”李大爷说。
  盐湖区地处运城市中心,总人口70万。区里医疗资源丰富,但是分布不均衡,多数乡镇卫生院人才缺乏、设备落后,医疗服务能力较弱。怎样才能打破优质医疗资源沉不下去、医疗服务水平提不上来、农民医疗满意度低的“坚冰”?
  盐湖区区长李哲介绍,2017年2月,盐湖区被确定为我省首批县乡医疗机构一体化改革试点,坚持政府主导、统筹规划,成立医疗集团管委会,履行政府办医职能,将卫计、财政、发改、人社、编办等部门办医职责收归,负责医疗集团发展规划、章程制定、重大项目实施、财政投入、医疗集团院长选聘、运行监管、绩效考核等重大决策。按照管办分离原则,卫计部门转变职责,主抓绩效考核,规范医疗行为,实现了卫生计生行政部门的“职权”与集团总院运行的“事权”相分离。区人民医院负责基本医疗服务及急危重症病人的抢救,并承担对乡镇卫生院、村卫生室的业务技术指导和卫生技术人员的进修培训;乡镇卫生院负责基本公共卫生和常见病、多发病的诊疗等综合服务,并承担对村卫生室的业务管理和技术指导;村卫生室承担本辖区的公共卫生服务及一般疾病的诊治等工作。通过区乡村三级联动,人、财、物统一管理,推动优质医疗资源下沉。短短一年半时间,实现了医疗资源纵向流动,贯通了“村稳、乡活、区强”的改革目标,基层医疗卫生机构展现出强大的生命力,走出了一条“上下联动激活力、下沉资源强基层”的盐湖医改之路。9月27日,全国县域综合医改现场会在运城市召开,与会代表专程赴盐湖区基层医疗卫生机构现场观摩。
  11月9日,是盐湖区人民医院中医科主任王建设在冯村乡卫生院出诊的日子。“你现在血压还是有些高,要多注意身体状况,如果有不舒服一定要及时看医生……”52岁的中阳村村民程翠萍一边认真听着王建设的叮嘱,一边频频点头。谁能想到,就在几个月前,她还是一个在生死线上挣扎的病人。今年4月22日,她突发脑出血,家人紧急送她到外地医院救治,经过十几天的治疗,看着高额的医药费用和依然昏迷不醒的程翠萍,家人无奈将她接回了家,做了最坏的打算,将她送到了乡卫生院。适逢王建设定点出诊,经过精心治疗和乡卫生院医护人员的照料,奇迹般地恢复。“在乡里住了一个多月的医院,家门口就守着区医院的好医生,医药费总共是5576元,其中,自己只付了268元,就救回了我一条命。”程翠萍说。
  王建设说,优质医疗资源的下沉,让基层老百姓在家门口就能享受到同质化、均衡化的医疗服务,既方便了村民,又能为村民节省很大一部分医疗费用,让基层百姓实实在在享受到“一体化”改革带来的好处。
  每个周末,来自全区的乡村医生都要集中到盐湖区人民医院,参加全科医生能力提升培训。培训带来的不只是职业技能的提升,还有身份的改变。盐湖区在全省率先将村卫生室纳入改革范畴,对村医进行统一管理、统一考核。“干了三十年,没想到现在不仅转了正,还领到基本工资,养老保险和医疗保险也给上了,以后干得更有劲了!”赤社村村医闫凯红感慨地说。当前,医疗集团已与14个乡镇285名村医签订了聘任合同,并为其发放工资、办理养老和医疗保险,仅此一项,区财政一次性投入3300万元,不仅让医护人员放下包袱、投身改革,也稳定了村医队伍。“业务能力提高了,工作干劲也大了,我们安心地参加培训,为老百姓多做服务。”侯村村医张青满怀喜悦。
  “改革后,我们的责任更重了,不仅要舞好龙头,更要畅通枢纽,织密网底。”盐湖区医疗集团院长郭建朝说,不断提升集团所属医疗机构服务能力,才能真正实现上下联动,分级诊疗,真正为群众服务好。现在,盐湖区乡镇卫生院门急诊人次同比上升14.2%,出院人次同比上升82.5%,65%的患者实现了“看病不出乡”。在改革实施的一年多时间以来,盐湖区区域内就诊率同比上升17.8%,实现了基层服务能力、医疗服务量、群众满意度“三提升”。
  以前是生病能扛就扛,不能扛就往太原跑,现在是家门口也能看大病。阳曲县,整合10个乡镇卫生院和124个村卫生室,通过远程信息化技术,把优质医疗服务送到村民的炕头和地头
  前段时间,阳曲县东黄水镇村民吴某,突然大量便血,并出现休克,家人紧急把他送到阳曲县人民医院就诊,被确诊为直肠癌。经过外科全体医师手术前分析,最终确定为患者进行腹腔镜下直肠癌根治手术。在山医大一院普外科主任医师郭建昇指导下,医院外科主任乔海强带领团队顺利完成手术。吴某恢复良好,顺利出院。吴某的家人说:“能在县医院就把癌症手术做了,这在前几年是想都不敢想的事情。”“这项手术标志着医院医疗技术水平迈上新台阶,这也是医改带来的新成果,县里群众不出县就可享受省级医院医疗水平的服务。”乔海强说。
  阳曲县是太原市的北大门,全县总人口15.8万,农村人口就有11.5万,农村人口多且收入水平低,医疗卫生基础设施条件差,卫生人才缺乏。改革前,东黄水镇卫生院共有17名员工,但具有资质的临床医生仅有3人,其中1人还专职从事基本公共卫生工作。“X线机、彩色B超,相关的检查设备都有,但当时就是没人会用。”曾担任卫生院院长的王增山介绍几年前的情况。生病能扛就扛,不能扛就去太原,成了很多当地群众的选择。
  2017年3月,阳曲县率先在全省成立了以县医院为独立法人的医疗集团。整合10个乡镇卫生院和124个村卫生室,实现行政、人员、资金、业务、绩效、药械采购“六统一”管理。成立阳曲县公立医院管理委员会和县医疗集团理事会、监事会、专家委员会;医管委和县卫计局全面履行行业监管职责,负责医疗集团的行业监管和行业指导,由“运动员”转变为“裁判员”,实现了政事分开、管办分离。在人事制度改革方面,取消县乡医疗卫生机构行政级别和领导职数,实行“老人老办法、新人新办法”的人事管理制度,赋予医疗集团人事任免和自主招聘权力,集团自主招聘各类人才89人。集团人员编制由政府统编改革为编制备案,人员管理由身份管理转变为岗位管理。
  县委副书记、县长裴耀军介绍,县里坚持“阳曲发展离不开健康阳曲人”的改革理念,医改工作在全省率先实现了“四率先一延伸”,即:率先组建医疗集团,率先统一法人治理结构,率先完成乡镇卫生院整体移交,率先探索医疗卫生机构一体化、现代化、信息化管理新模式,将县乡医疗卫生一体化改革延伸到村一级。
  县乡医疗机构一体化改革,使得基层医疗机构发生着巨变。县医疗集团理事长刘冬说:“我们成立了远程医学影像、远程心电中心、消毒等中心,不仅解决了基层医院没有专业人员的困惑,也为基层医生正确的诊断和治疗提供了帮助,让基层群众享受到了更加优质的服务和更加合理的收费,使基层医疗卫生机构的发展更具活力。”
  乡镇卫生院每天的生化检验标本,由专用的冷链箱运输至集团检验中心,检验结果直接回传至乡镇卫生院。仅此一项,就节约了乡镇卫生院购置仪器设备的资金约千万余元,同时也解决了基层无专业检验资质人员开展工作及签署报告的问题,另外还有开机量不足,试剂浪费的问题。10月29日,集团病理检验中心收到高村卫生院患者王换香生化、心肌标志物、血凝标本,经检测,患者心肌标志物正常,但是肝功、血脂项目偏高,集团当即反馈给卫生院,以便卫生院医务人员为患者提供降脂保肝等治疗。
  集团的医学影像中心全天候接收乡镇卫生院上传的X光片,影像中心医师进行核准诊断,并将诊断报告回传给乡镇卫生院,患者用手机扫描报告或者胶片上的二维码,下载自己的影像和报告,操作简单,容易接受,这样乡镇卫生院不再需要配备专业的放射医师和技师,只需对其值班人员进行不同疾病拍片摆位方法的培训即可。
  患者刘国富,因头晕、肢体活动受限入住侯村乡卫生院。卫生院与医疗集团内科联系,进行远程会诊,并向集团影像中心、心电中心、检验中心发出检查申请,检查项目主要有肝功能、肾功能、血脂、血糖、心电图、胸部影像。患者入院第二天就收到各项检查结果,结合病情诊断为眩晕综合征、脑梗塞后遗症。刘国富说:“我在家门口就享受到了县医院专家的诊治,而诊疗费用却是乡镇卫生院的标准,真正体现了信息化带来的好处,‘信息多跑路,百姓少跑腿’。”
  64岁的王应喜是店子底村村医,已经从医41年了。如今,他随身带着一样“新宝贝”——健康一体机。“可以上网,远程连接县医疗集团,村民在家里就可以做心电图,测血糖,数据直接传输到医疗集团数据库。”王应喜说,村医的工作内容发生了新的变化,从“小病不出门”到一家人健康“全托付”,工作效率提升了,服务内容也越来越贴心。村民张玉花突然感到胸部不舒服,王应喜立即按照县医疗集团培训过的知识进行处理,并将心电图、血压等检查结果发回集团心电中心,县医院及时明确了诊断结果,并指导王应喜对张玉花进行对症口服药物治疗及日后随访。王应喜说,现在村里的医疗条件越来越好,医疗费用有的也省下了。像他为张玉花进行的检查,全部免费,仅心电图检测一项,就能省下16元。“既提高了工作效率,又降低了工作强度,在信息化支持下,让村医无论在老百姓炕头,还是田间地头,都能随时提供高水平服务。”
  改革以来,该县基层医疗卫生机构高效畅通的运行体制使群众满意度不断提高。县人民医院门诊人次增长12.49%、住院人次增长8.46%、患者外转率下降23.3%、住院患者满意度达到99.7%。乡镇卫生院门诊诊疗量平均增长12.9%。
  放眼三晋大地,高平市、盐湖区、阳曲县的县乡医疗卫生机构一体化改革也许不能完全涵盖山西全省的典型实践,应该说,上述三个地方的探索带给我们的既是一种启示,更是一种鞭策,只要以问题为导向,以民心为指南,改革就会行稳致远,这才是县乡医疗一体化改革中山西经验的核心所在。 (贾力军 秦洋)
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